Formulir Intake Klien

Silakan isi semua bagian selengkap mungkin. Semua informasi bersifat rahasia.

MindCalm Hypnotherapy menyediakan dukungan kesejahteraan dan perilaku yang bersifat komplementer. Ini bukan pengganti perawatan medis, psikologis, atau psikiatris. Jika Anda mengalami keadaan darurat medis atau kesehatan mental, segera hubungi layanan darurat atau tenaga kesehatan berlisensi.
A. Informasi Pribadi
B. Keluhan Utama
C. Gaya Hidup dan Kebiasaan

Nilai hal berikut pada skala 1 sampai 10.

D. Riwayat Medis dan Psikologis
Peringatan Keselamatan Penting:

Layanan ini tidak cocok untuk keadaan darurat. Jika Anda sedang mengalami krisis kesehatan mental atau pikiran untuk melukai diri, segera hubungi layanan darurat atau tenaga profesional yang berkualifikasi.

F. Persetujuan dan Privasi
MindCalm Hypnotherapy menyediakan dukungan kesejahteraan dan perilaku yang bersifat komplementer. Ini bukan pengganti perawatan medis, psikologis, atau psikiatris. Jika Anda mengalami keadaan darurat medis atau kesehatan mental, segera hubungi layanan darurat atau tenaga kesehatan berlisensi.

Dengan mengirim formulir ini, Anda memahami bahwa:

  • Hipnoterapi adalah layanan komplementer, bukan layanan medis.
  • Anda tetap memegang kendali penuh selama setiap sesi.
  • Tidak ada diagnosis, kesembuhan, atau jaminan medis yang diberikan.
  • Informasi Anda ditangani secara rahasia sesuai kebijakan privasi data kami.